Motifs de consultation

Accident récent

• Choc Direct

•  Fracture à la Radio

1. Rotule souvent;
2. Plateau tibial parfois;
3. Condyles fémoraux rarement

• Pas de Fracture à la Radio

1.  Nécessité d’une I.R.M. si suspicion de lésion du ligament croisé postérieur
2. Pas de nécessité d’une I.R.M. le plus souvent

• Torsion Hyper-Extension

1. Épanchement Immédiat ou dans les heures qui suivent,
2. Instabilité immédiate par sensation de « lâchage »,
3. Impossibilité de continuer l’activité par manque de maintient du genou

• Craquement

Pas d’accident

Douleurs:

• Rotuliennes:Montée et descente des escaliers

Relèvement et accroupissement Position assise prolongée

• Méniscales: Au repos au lit, difficultés à trouver une position sans douleurs
• Ligamentaires: Entorse grave paradoxalement peu douloureuses
• Arthrosique : sans aucun parallélisme avec la radio

Blocages:

• Vrai: Empêche l’extension du genou,

Signe un corps étranger méniscal ou cartilagineux

• Faux: Beaucoup plus fréquent sous forme d’accrochages de la rotule

Souvent remarqués dans les syndromes fémoro-patelleaires

Instabilité:

• Rotatoire: accompagne souvent une lésion du L.C.A
• Antéro-postérieure:

Rarement due à une lésion du L.C.P. (dans ce cas sub-luxation postérieure, genou à 90 °)

Souvent par instabilité rotulienne

Parfois par amyotrophie quadricipitale

Épanchements articulaires

LA PONCTION NE SERT A RIEN pour le diagnostic

Elle peut, parfois soulager un blessé

En urgence on retrouve généralement du sang

Lorsqu’il s’agit de blocages ou d’accidents itératifs d’instabilité on retrouve du liquide clair

Examen clinique

Inspection:

recherche d’un récurvatum: signe la rupture du ligament croisé postérieur retrouve parfois un hygroma pré-rotulien: à ne pas confondre avec un épanchement articulaire ou une arthrite septique

Palpation:

Manoeuvres :Recherches de mouvements anormaux : il vaut mieux commencer par rechercher les mouvements anormaux peu douloureux que ceux qui sont susceptibles de générer une douleur : Une fois que la « patient » a ressenti la douleur qui motive sa consultation, il risque de se crisper et ne plus se laisser examiner correctement. En urgences (moins de 6 heures après l’accident )commencer par chercher un jerk test : vous saurez s’il s’agit d’une entorse grave ou non, et le jerk, dans cette courte période, n’est souvent pas très douloureux pour le blessé !!!

• Tiroirs : Plus évocateurs d’une lésion du L.C.A ou du L.C.P en extension (Lachman) qu’en flexion: En flexion ils apparaissent parfois dans le cadre d’ hyper-laxités congénitales >Faire toujours un examen comparatif avec l’autre coté.
• Hyper-extension : Lorsque douloureuse, elle signe souvent une lésion méniscale.
• Flexion : Toujours faire préciser l’endroit douloureux : parfois ce n’est que le gonflement de l’articulation qui entraîne une douleur en arrière du genou ou au dessus., au niveau du cul de sac sous-quadricipital
• Hyper-flexion associée à une rotation (Manoeuvre de Cabot ):

Provoque ou non un ressaut : le ressaut est caractéristique de la lésion d’un ménisque, mais peut aussi s’associer à l’existence d’une plicae; C’est la douleur à la palpation qui fait évoquer la lésion d’un ménisque, et non le ressaut; Par contre DOULEUR+RESSAUT, sont très sensibles.

• Le signe de Smillie : Perception par l’examinateur et par le patient de la possibilité de luxer la rotule en dehors.
• Les autres manoeuvres ( grinding test etc…)n’apportent que rarement une information supplémentaire.

Points douloureux évocateurs :

• Interligne articulaire: Ménisque
• Pointe de la rotule ou patte d’oie : Tendinite
• Facettes rotuliennes : Chondropathies

Examens complémentaires

Radiographiques:

Genou de Face,de profil, une incidencefémoro-patellaire à 30°

Systématique : Fracture Arrachement des épines tibiales Corps libres intra-articulaires (souris) Sub-luxations de la rotule en dehors en cas d’arrachement de l’aileron ( confirmer par la douleur provoquée au palper de cet aileron) Ne jamais se contenter de clichés de mauvaise qualité, ou pire d’une seule incidence.

Scanner et arthro-scanner

Pour détecter des fractures ostéo-chondrales de petite taille

I.R.M

Très performant pour les lésions L.C.A/L.C.P: le meilleur examen en cas de forte suspicion Actuellement nettement moins fiable pour les lésions des ménisques. La fiabilité d’un bon examen clinique est supérieure;

Lésions les plus fréquentes:

Ménisques:

• Consultation pour:

1.  Douleur
2.  Blocages
3. Epanchements
4. Rarement instabilité

• Diagnostique par:

1. Circonstances de l’accident chez le jeune de moins de 30 ans
2. Apparition souvent progressive de la gène, dans les méniscoses dégénératives après la 40aine.
3. Douleurs au coucher Localisation à l’interligne articulaire des douleurs provoquées

• Diagnostique différentiel par: Absence de signes radiologiques.

L.C.A.:

• Consultation pour:

1. Instabilité
2. Epanchements articulaires , souvent après les épisodes d’instabilité
3. Douleurs et Blocages: rarement : seulement si association avec un lésion méniscale.

• Diagnostique par:

1. Circonstances de l’accident: valgus /flexion ou hyper-extension très évocateurs
2. Perception d’un craquement, d’une instabilité immédiate, d’un épanchement articulaire
3. Accidents d’instabilité à répétition, vrais , rotatoires.
4. Jerk- test, test de Lachmann.

• Diagnostique différentiel par: Absence de sub-luxation rotulienne à la manoeuvre de Smillie

Rotules:

De deux sortes :

1° Instables:

• Consultation pour:

1.  Luxation de la rotule
2. Perception : °d’un accrochage à la descente des escaliers par exemple ou de pseudo-blocages empêchant la flexion (et non l’extension comme dans un blocage vrai du à une lésion méniscale ou un corps libre intra-articulaire.)
3. Pas d’épanchement articulaire, sauf juste après une luxation de la rotule.

• Diagnostique par: Signe de Smillie

Douleur à la pression de l’aileron rotulien interne.

• Radio : discrète subluxation externe sur la fémoro-patellaire.
• Diagnostique différentiel par: Circonstances de l’accident: Instabilité en sautant et non au cours d’un mouvement de rotation Ni jerk, ni Lachman

2° Douloureuses De deux sortes :

A)Chondropathies rotuliennes : Fréquentes chez les jeunes filles de 13 à 22 ans

• Consultation pour:

1. Douleurs:accentuées à la montée et la descente des escaliers
2. Accrochages de la rotule
3. Pseudo-blocages empêchant la flexion

• Diagnostique par:

1. Profil de la patiente
2. Douleurs à la pression des facettes de la rotule
3. Signe du rabot surtout longitudinal mais aussi transversal

• Diagnostique différentiel par: Circonstances douloureuses Absence de signes radiologiques

B)Chondropathies post-traumatiques et arthrosiques:

• Consultation pour:

1.  Douleurs:accentuées à la montée et la descente des escaliers
2. Accrochages de la rotule
3. Pseudo-blocages empêchant la flexion

• Diagnostique par:

1. Douleurs à la pression des facettes de la rotule
2. Signe du rabot surtout longitudinal mais aussi transversal

• Diagnostique différentiel par:

1. Circonstances douloureuses
2. Fractures ostéo-chondrales à la radio, voire au scanner ou à l’I.R.M.

Arthrose:

• Consultation pour:

1. Douleurs, surtout à l’effort
2. Epanchements articulaires
3. Blocages et instabilité: Rarement

• Diagnostique par:

1. Points douloureux aux interlignes articulaires fémoro-tibiaux et rotuliens
2. Radios standard: Il n’y a aucun parallélisme entre la douleur, les lésions radiologiques et l’indication opératoire : On opère des êtres humains pas des radios !!!

• Diagnostique différentiel par:

1. Examen de la HANCHE: Vérifier l’indolence de sa mobilité en rotation à 90 °
2. Radios standard

Entorses bénignes:

• Consultation pour:

1. Douleurs
2. Epanchements articulaires
3. Instabilité
4. Rarement blocages

• Diagnostique par:

1. Circonstances de l’accident
2. Absence de jerk, de Lachmann
3. Souvent laxité latérale

• Diagnostique différentiel par:

1. IRM
2. Evolution dans le temps ( guérison en 6 semaines

Algo-dystrophies

• Consultation pour:

1. Douleurs
2. Pas de blocage ni d’instabilité
3. Parfois chaleur, rougeur et gonflement

• Diagnostique par:

1. Circonstances de l’accident : y penser même dans le cadre de traumatismes bénins !!
2. Profil du patient cultivé et angoissé

• Diagnostic différentiel par:

1. Scintigraphie osseuse réalisée par un professionnel compétent.
2. Numération/Formule/C.R.P : dans les formes sévères, évoquer d’abord un sepsis.